Генеральному директору 
ООО «ТЭСиС»
                                                                                                                                           В.В. Чебыкину 
ЗАЯВКА 
физического лица на присоединение по одному источнику  электроснабжения    энергопринимающих устройств с максимальной  мощностью до 15 кВт  включительно (используемых для бытовых и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности)
1.  	.
(фамилия, имя, отчество)
2. Паспортные данные: серия		номер		
выдан (кем, когда)  

	.

3. Зарегистрирован(а)  

	.
(индекс, адрес)
4. Фактический адрес проживания  

	.
(индекс, адрес)
5. В связи с  

(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство и др. – указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение  

	,
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных  	.
(место нахождения энергопринимающих устройств)
6. Максимальная мощность  энергопринимающих устройств (присоединяемых и ранее

присоединенных) составляет		кВт, при напряжении 		кВ, в том числе:	

а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств составляет

	кВт при напряжении		кВ;	

б) максимальная мощность ранее присоединенных в данной точке присоединения

энергопринимающих устройств составляет		кВт при напряжении 		кВ.	

7. Заявляемая  категория  энергопринимающего  устройства по надежности 
электроснабжения – III (по одному источнику электроснабжения).

8. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта (в том числе по этапам и очередям):
Этап
(очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающего устройства
(месяц, год)	Планируемый срок введения энергопринимающего устройства в эксплуатацию
(месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающего устройства
(кВт)	Категория надежности	

					
9. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора электроснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности)
	.

    Приложения:

□   План расположения энергопринимающих устройств.

□  Копия документа, подтверждающего право собственности.

□  Акт разграничения БП и ЭО подтверждающий мощность (предоставляется в случае увеличения   
     существующей максимальной мощности). 

Заявитель 

__________________________________________________
                                    (подпись)

__________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________
                             (контактный  телефон) 

В соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ от 27 июля 2006 г. «О персональных данных» ООО «ТЭСиС» является оператором и осуществляет обработку персональных данных Заявителей. 
Оформляя заявку в ООО «ТЭСиС», Вы даете согласие на обработку Ваших персональных данных, любым не запрещенным способом.

Заявитель 

__________________________________________________
                                    (подпись)

__________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)

«_____»_____________________ 2016 г.